新規会員申込み｜比較眼科学会

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下記フォームに必要事項を入力してください。
・※は必須項目です。
・必須項目以外も可能な限りご入力ください。
※入力内容は入会審査及び入会後の学会活動のために使用されます。

［入会年度について］
入会申込日によって入会年度が決まります。
ご入会をご希望される年度会期中（期首4月1日～期末3月31日）に入会をお申込みください。
例）2016年4月1日～2017年3月31日の間に入会申込みした場合：入会年度2016年度
　　2017年4月1日～2018年3月31日の間に入会申込みした場合：入会年度2017年度

会員種別	※
氏名	姓※ 名※ 姓(カナ)※ 全角カナ名(カナ)※ 全角カナ姓(ローマ字)※ 半角英字(大文字) 名(ローマ字)※ 半角英字(大文字)
自宅	郵便番号※ 半角数字－都道府県※ 住所1※ 番地以下は半角英数字住所2(建物名・部屋番号) 電話番号半角数字 FAX 半角数字
勤務先/学校	勤務先または学校名※ 勤務先または学校名(英名) 半角英数字郵便番号※ 半角数字－都道府県※ 住所1※ 番地以下は半角英数字住所2(建物名・部屋番号) 所属部署名所属部課名所属職名電話番号半角数字内線半角数字 FAX 半角数字
その他	性別※ 男女未選択生年月日年月日メールアドレス※ 半角英数字メールアドレス(確認)※ 半角英数字フリーメール（ヤフーメール・ホットメール・Gメール・MSN等）やicloudメールは、当学会からの返信メールが迷惑メールもしくはゴミ箱のフォルダに入る場合があります。特にgmailとicloudメールは迷惑メールにすら届かないため、これらのアドレスでのご登録はお控えください。郵送物送付先※ 自宅勤務先/学校
領収書名義	※未入力の場合、「勤務先または学校名」を領収書に表示します。